Muster-Widerrufsformular

 
(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.) 

An

Dr. Leise GmbH & Co. KG / lotto-online.net 

Westring 26

48329 Havixbeck

Fax: 02507 98664-22

E-Mail: service@lotto-online.net

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*) 

-  Bestellt am (*)/erhalten am (*):

-  Name des/der Verbraucher(s): 

-  Anschrift des/der Verbraucher(s): 

-  Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier): 

-  Datum:

 ______________ 

(*) Unzutreffendes streichen.